Inschrijven als nieuwe patiënt?

 

Als u zich wilt inschrijven als patiënt bij Tandzorg Wijchen, kunt u het inschrijfformulier op deze pagina invullen. Zodra we uw formulier hebben ontvangen, nemen we spoedig contact met u op om een eerste afspraak te regelen.

Bij het eerste bezoek aan de praktijk dienen nieuwe patiënten een vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst bevat informatie over adresgegevens en gezondheid. Verder wordt van u verwacht dat u zich kunt identificeren met een wettelijk legitimatiebewijs en een verzekeringspas kunt laten zien. Meer informatie over uw eerste bezoek bij ons vindt u hier.

Voor eventuele vragen die u heeft vóór uw eerste afspraak, over de formulieren of behandelingen, kunt u altijd contact met ons opnemen. Een van onze medewerkers zal dan snel reageren op uw vraag.

Gegevens die u aan ons verstrekt worden verwerkt volgens onze privacyverklaring.

Persoonlijke gegevens

Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.
Geslacht
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.

Adresgegevens

Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.

Overige informatie

Bent u angstig voor de tandarts?
Dit veld is vereist.
Hoe bent u bij ons terechtgekomen?
Dit veld is vereist.
0/1000